朱兰名誉教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院主治医师长副 室主任，教授，芝加哥大学博士生由此可知 师长，中华医学但会主治医师长分但会盆 时在学四组副四组长兼秘书

制剂病患

雄激素 多应用于白石绝经期病患，患儿元月时在量多，经卵巢小肠病变检查除外恶特质变后，外科上常用吡啶睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月时在用量< 250 mg，以免男特质化。该病患方案很难太多数据分析和史籍更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病患肌瘤适应该证为：病因突出，不愿手忍术的45岁以上患儿，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善外科病因;元月时在量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，想通过制剂病患使血红蛋白水准出现异常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因患儿本身某些原因想暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮病患剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月时在可使肌瘤重量较小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对卵巢肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病患3个月时在。结果表明，病患四组患儿元月时在期失血量显著减再加，血色素水准提高且卵巢肌瘤重量较小，但有卵巢小肠增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜仍然使用，以防变为抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今很难对卵巢肌瘤病患的适应该证，故有医疗纠纷的隐患，在外科病患上应该慎重，要与患儿充分沟通得到理解后方可使用。 促特质腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源特质促特质腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源特质促特质腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水准，从而使肌瘤较小约到病患的目的。病患卵巢肌瘤的适应该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月时在可使瘤体较小20%～77%，多决定应该用3个月时在，瘤重量一般减再加35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低甲状腺激素更年期病因，一般变为在应该用GnRHa后的4~8周，4个月时在约高峰;仍然应该用GnRHa还可致骨代谢的所致。所以对于GnRHa病患超过3个月时在者应该加用甲状腺激素或雌孕激素联合的反向添加病患，使甲状腺激素水准维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水准约30～45 ng/L)。反向添加病患时应该注意同时补充钙剂。 其他制剂病患 都有约那唑、芳香化酶抑制剂、选择特质甲状腺激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度揭示医学影像(HIFU) HIFU的整体方法 HIFU的病患是通过揭示方式(换能器曲面揭示，透镜揭示或阵列揭示)，将医学影像源发出的声能量揭示于人体四组织内某一点，形成一个声强较高的揭示区，经过医学影像波与四组织细胞一定间隔时间的相互作用，破坏揭示区内的四组织细胞。揭示区内四组织的温度瞬间可约65℃~100℃，使四组织变为凝固特质坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛应用于外科并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手忍术适应该证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU病患卵巢肌瘤适应该证及禁忌证如下。 HIFU的适应该证：已完成生育，但由于某些原因不愿手忍术并想保持一致卵巢，瘤体< 10 cm的肌顶间肌瘤患儿。 HIFU的禁忌证：①有恶特质家族史;②短期内卵巢肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有剥削感或卵巢>分娩20周;④坏死严重;⑤医学影像揭示预定的靶区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的患儿(因瘢痕可大量吸收医学影像波，造成大面积过热甚至灼伤皮肤，因素HIFU揭示效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的病患区内，故不决定使用HIFU病患。低位腹部横切口可避开HIFU揭示区，故可使用HIFU病患)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后顶肌瘤，易造成皮肤及膀胱深部周白石器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易造成忍术后元月时在量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病患时揭示医学影像的功率大小应该根据患儿的情况进行个体化选择，避免病患时功率过大而时有发生四组织损伤。决定揭示医学影像距神经束的距离>4 cm。为减再加烧伤病患区皮肤，忍术前要很好的备皮，忍术后可进行大面积冷敷。忍术中均则有大面积各向同性涂抹皮睽医学影像作用力剂，绝不会留悬浮。支气管炎主要是因膀胱受热病变起因，HIFU病患时应该尽量避开膀胱顶，忍术后应该大量饮水，抗炎止血病患，3~7 d可恢复出现异常。，忍术后坏死及排液是由于忍术中损伤邻近卵巢小肠四组织或卵巢小肠下肌瘤病患后坏死剥落形成创面起因，故忍术中揭示医学影像应该取向正确，必要时忍术后可给予骨髓移植止血病患，明令禁止房事至下次元月时在告一段落。 卵巢气管囊肿(UAE) UAE的整体指征 卵巢肌瘤囊肿忍术是近年发展的一种卵巢肌瘤的PET病患方法。UAE病患方法为肌瘤下颚对UAE后造成的急特质发炎非常敏感性，时有发生坏死、瘤体较小甚至变为。同时卵巢完整特质因鳞状循环建立而倍受因素。UAE的整体指征为病因特质卵巢肌瘤不均需保持一致生育特性。UAE病患主要注意事项同HIFU，要疑心可能会恶变的卵巢肌瘤。其他禁忌证都有严重的造影剂过敏、肾特性不全及凝血所致。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能会造成卵巢特性衰竭，忍术前、忍术后应该测基础卵泡蓝斑(FSH)及甲状腺激素水准。 UAE的忍术后随访 UAE成功率约为90%。，忍术后接下来内元月时在所致或肌瘤剥削病因即缓解。通常肌瘤但会持续锐减，约峰间隔时间在忍术后3~6个月时在，可量度的肌瘤锐减有时但会持续1年。忍术后随访根据外科病因、医学影像或MRI量度肌瘤大小。史籍报道UAE忍术后3个月时在、6个月时在、1年、2年的病因缓解率分别为90%，92%，87%和100%;忍术后3个月时在、2年的肌瘤重量较小分别为29%和86%;多数肌瘤血供变为，卵巢血运和腹腔阻力无因素。 Naguib等一项卵巢肌瘤的位置与治果的回顾特质数据分析发现，黏膜下肌瘤在3个月时在和1年时重量减小最突出，而浆膜下肌瘤的较小比例最不突出。UAE病患带蒂肌瘤也有更佳结果，一项大规模单中心字段数据分析报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤患儿，经仍然随诊(中位间隔时间33个月时在)，卵巢及带蒂肌瘤重量分别减再加37%和33%，蒂直径最少减再加0.3 cm(13%)，最少带蒂肌瘤梗死范白石约87%，无肝硬化变为。 Ambat等将卵巢肌瘤患儿随机分四组进行UAE病患和外科下卵巢腹腔道岔手忍术。6个月时在随访时发现，患儿在元月时在量减再加，卵巢重量及单个肌瘤重量方面很难显著特质差异，但UAE四组的患儿在病患后第1天的咳嗽评分远高于外科四组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因卵巢急特质发炎造成膀胱咳嗽缺陷值得关注和处理。忍术后可即刻给予活血病患，如忍术后患儿自控活血压缩机(PCA)，非甾体类利尿活血药(NSAIDs)对忍术后咳嗽亦甚为有效。UAE忍术后变为严重肝硬化时可能会均需急诊行卵巢外科手忍术，虽然较再加时有发生，但对任何情况不愿意缝合卵巢的患儿都是UAE的禁忌证。 忍术后分娩缺陷 忍术后多数患儿可出现异常分娩。但同类型数据分析显示，UAE忍术后较肌瘤列于忍术后产科肝硬化增多，相比之下是早产儿、自然流产、胎盘所致及气喘坏死。因此对想生育的患儿仍决定首选肌瘤列于手忍术。也可能会变为忍术后闭经、卵巢特性衰竭、忍术后均需缝合卵巢及肌瘤复发等缺陷，目前还缺再加仍然的外科资料。因此必须宽松谨慎地进行此项病患技忍术，急剧总结经验。 小结 卵巢肌瘤非手忍术病患有其适应该范白石，与手忍术病患连续特质实际上，均需主治医师长同道在在科学知识，为患儿提供者最出色的病患。